Больничные кассы

С нового года Киев начинает знакомиться с новым инструментом строительства взаимоотношений с отечественной медициной – больничными кассами. Определенный вариант взаимопомощи локальной группы людей в условиях полной безысходности происходящего. Хорошо работает там, где есть реальное местное самоуправление. Однако никто и никогда не советовал выносить подобную процедуру в качестве действенного универсального фактора спасения медицины. Существует версия, что солидарные неприбыльные организации вида больничных касс не следует продвигать в большие отечественные мегаполисы, поскольку здесь идея будет немедленно дискредитирована либо непомерными амбициями «успешных людей», либо неограниченными коммерческими интересами «бизнесменов от здравоохранения».Не стоит тешить себя мыслью о том, что больничные кассы являются спасением для памятной советской бесплатной солидарной системы здравоохранения им.Семашко. Напротив, это наиболее мягкая форма привыкания к мысли, что все стоит денег и рассчитывать стоит только на свои силы. Если же эти силы каким-то образом объединять, то скорее не в масштабах государства, а в пределах местной общины, где сопоставить свои пожелания и возможности значительно легче.Все постсоветские страны постепенно продвигались к платной медицине именно этим путем. Другое дело, выглядела ли эта затея ближе к «страховой системе» или к «благотворительным взносам». В странах Прибалтики первым был внедрен минимальный одинаковый общий платеж «за посещение поликлиники». Его можно было рассматривать как «страховой», а можно – как «благотворительный». На самом деле это был первый солидарный взнос местной общины на поддержание собственного объекта здравоохранения. Своеобразный местный налог, гарантирующий, что хотя бы в минимальной помощи в экстренном случае вам не откажут. Что делать дальше – личный выбор каждого. Можно продвигаться по пути «солидаризм» - и тогда это больничные кассы, можно продвигаться по пути «коммерческий расчет» - и тогда это система страховой медицины. Основная проблема на сегодня уже не в коммерциализации услуг (это и так произошло явочным порядком), а в приведении взаимоотношений между врачом и пациентом к некоторым цивилизованным писанным правилам, гарантирующим уверенность в завтрашнем дне. Формирование такой системы взаимоотношений может проходить многовариантно: в зависимости от уровня взаимного доверия, сохранившихся традиций, оставшейся инфраструктуры и, естественно, личного достатка. Коммерция давно и привычно вошла для нас во многие отрасли, но нигде ее влияние не было столь разрушительно, как в медицине. Многие другие отрасли остались при этом потенциально доступными массовому потребителю. Маршрутки подменили госродской общественный транспорт, однако цена билета в них не возросла до западного эквивалента в один доллар. Аптечная сеть давно и полностью приватизирована, при этом аптечные сети борются между собой за звание «народная аптека». И лишь в самих учреждениях здравоохранения до сих пор никто не борется за звание «народная больница», а лишь ссылаются на недостатки государственного финансирования. Хотя на самом деле это уже давно не единственный источник поступления средств. «Благотворительные взносы» почти сравнялись с финансированием государственного бюджета. Проблема коммерческих отношений в медицине всегда была связана со спецификой «продукта», с которым работает отрасль. С древнейших времен известно, что «ничто не ценится так дорого и не расходуется так безрассудно, как здоровье». Соответственно, и способов строить коммерцию на данном продукте образовалось превеликое множество. Естественным порядком украинцы давно стали понимать, что лучше платить официально и иметь влияние на врача, чем чувствовать себя бесправным и беспомощным в государственной клинике. Единственное существенное условие: пациенты хотят четко знать «правила игры» - когда за что нужно платить и в каком объеме. В противном случае коммерция просто не имеет предела.Нередко возмущение пациентов вызывает следующий факт: врач требует приобрести медикаменты за свой счет, но если больной дает деньги, тут же появляются нужные лекарства. Возникает вопрос: это те медикаменты, которые больной должен был получить бесплатно, но на нем решили подработать, либо эти медикаменты действительно куплены на внесенные средства? Это следствие невыполнимости закона, который государство не в состоянии профинансировать, или обычная коррупция в промежутке между формальными и фактическими правилами взаимоотношений?Параллельно в украинской фармацевтике подавляющей стала практика подкупа врача или выплата «откатов» за назначение больному определенных дорогих препаратов. Что само по себе разрушает фундаментальный принцип доверия между врачом и пациентом. К этому добавляется устойчивое мнение, что «основным побочным эффектом новейших лекарств бывает полное разорение».Компанию действенным лекарственным средствам составляют искусно подмешанные в аптечную сеть биологически активные добавки, которые являются профилактическим средством, но активно используются с целью извлечения средств из кармана страждущих. Дошло до того, что Европейский Союз поставил вопрос принципиально – вывести все нелицензированные препараты за пределы аптечных учреждений.Наконец, принципиальный отечественный вопрос – стандарты качества лечения. При их отсутствии у каждого платежеспособного пациента заинтересованный врач находит профильное хроническое заболевание, которое можно лечить бесконечно и все более дорогими препаратами. Тенденция эта не нова и давно сформулирована на западе: «Одно из преимуществ бедности: врач вылечит вас быстрее».Все, что сегодня хоть в какой-то мере поспособствует установлению разумных взаимоотношений врача и пациента, существенно увеличит реальную доступность отечественной медицины. На государственном уровне логично бюджетное финансирование по схеме «деньги идут за пациентом», на местном – «больничные кассы», на личном – «страхование» или хотя бы «накопление на черный день». Главное – не перепутать, кому за какой уровень отвечать и как соизмерять запросы и возможности.Государственный уровень – это на сегодня скорее красивая мечта об общем счастливом будущем. Медицинское страхование – очень индивидуально, независимо, достойно, но - на людей хорошего достатка.Больничные кассы в этом случае стоит рассматривать как некоторый «социальный клуб», в который собираются люди примерно одинакового достатка с надеждой проявить солидарность и поддержать друг друга в трудный момент. Финансовые возможности этих людей, как правило, ограничены, но и пожелания столь же скромны. «Нам бы день простоять, да ночь продержаться…» Отсюда – исконная привязанность к территориальной общине и местному лечебному учреждению, где хоть кто-то, хоть как-то друг другу доверяет. Где со своими скромными силами можно проследить за соответствием доходов и расходов.Принципиально навредить подобной социальной инициативе способны две потенциальных опасности: превышение масштаба и переход к коммерческим традициям деятельности. В первом случае больничные кассы расширяются сверх традиций территориальной общины, за которыми все перестают доверять друг другу. Во втором случае в составе бесприбыльной благотворительной организации «больничная касса» появляется амбициозный участник (политик, коммерсант или просто «успешный человек»), явно не соответствующий общему статусу остальных участников. Несколькими сиюминутными действиями в области доходов или расходов он разрушает сложившееся хрупкое равновесие, после чего остальные участники за счет завышенных надежд и ожиданий начинают подозревать друг друга и конкурировать между собой. Подобный путь к закату прошли множество кредитных союзов и добровольных обществ совладельцев многоквартирных домов, которые также когда-то начинали как «социальная инициатива».Очень хотелось бы, чтобы в ближайшей перспективе первый благоприятный отечественный опыт «больничных касс» не загубила киевская община, которая с нового года приступает к их созданию. Потому что из-за своих масштабов, разнородности и множества амбиций население Киева никакой общиной с едиными намерениями давно не является. На этом же основании здесь многие годы формировались сильные предпринимательские намерения в медицинской сфере, которые будет очень непросто привести к традициям умеренного заработка. Существует подозрение, что на 30 гривен ежемесячного взноса (что вполне приемлемо для Комсомольска) здесь даже историю болезни никто открывать не будет. Смогут ли в этом случае больничные кассы стать некоторым «социальным контрактом» между медициной и населением в крупном мегаполисе – определится в ближайшее время. В противном случае эта ошибка будет дорого стоить тем малым населенным пунктам, которые еще сохранили реальные традиции местного самоуправления.Сергей Бочкарев